El sistema 75/25: como funciona la cobertura
El sistema sanitario andorrano opera bajo un modelo de copago conocido coloquialmente como el sistema 75/25. La CASS (Caixa Andorrana de Seguretat Social) reembolsa, como regla general, el 75% del coste de las prestaciones sanitarias, mientras que el paciente asume el 25% restante.
Sin embargo, este porcentaje varia significativamente segun el tipo de prestacion, la categoria del profesional sanitario y la existencia de autorizacion previa. A continuacion se detalla cada categoria.
Cobertura por tipo de prestacion
Medicina general y especialidades
| Tipo de consulta | Reembolso CASS | Coste paciente |
|---|---|---|
| Medicina general (medico convencional) | 75% | 25% |
| Especialista convencional (con derivacion) | 75% | 25% |
| Especialista convencional (sin derivacion) | 75% | 25% |
| Medico no convencional | 25% | 75% |
| Urgencias Hospital Meritxell | 75-100% | 0-25% |
Nota importante: En Andorra no es obligatoria la derivacion del medico general para acudir a un especialista. Puedes ir directamente a cualquier especialista y la CASS te reembolsa igualmente el 75%, siempre que el profesional sea convencional.
Hospitalizacion
La hospitalizacion en centros del SAAS (Servei Andorra d'Atencio Sanitaria) del Hospital Nostra Senyora de Meritxell tiene una cobertura privilegiada:
| Prestacion hospitalaria | Reembolso CASS |
|---|---|
| Hospitalizacion en el SAAS (habitacion estandar) | 90% |
| Hospitalizacion quirurgica | 90% |
| Hospitalizacion en UCI | 100% |
| Hospitalizacion en habitacion individual (sin necesidad medica) | 75% |
| Hospitalizacion en el extranjero (autorizada) | 75-90% |
| Hospitalizacion en el extranjero (no autorizada) | 0% |
Para la hospitalizacion se aplica el tercero pagante: el hospital factura directamente a la CASS y tu solo abonas la diferencia.
Farmacia y medicamentos
Los medicamentos se clasifican en distintas categorias segun su grado de necesidad:
| Categoria de medicamento | Reembolso CASS |
|---|---|
| Medicamentos esenciales / cronicos | 90% |
| Medicamentos habituales | 75% |
| Medicamentos de confort | 50% |
| Medicamentos no incluidos en la nomenclatura | 0% |
| Medicamentos hospitalarios | 90-100% |
En la farmacia se aplica el sistema de tercero pagante parcial: presentas tu tarjeta CASS y solo pagas el porcentaje que te corresponde. No necesitas adelantar el total ni solicitar reembolso.
Dental
La cobertura dental de la CASS es limitada y es una de las principales razones por las que muchos residentes contratan un seguro privado complementario:
| Prestacion dental | Reembolso CASS |
|---|---|
| Consulta odontologica | 75% |
| Extraccion dental | 75% |
| Empastes y obturaciones | 75% |
| Endodoncia | 75% |
| Ortodoncia (menores de 18 anos) | 75% (con limite) |
| Ortodoncia (adultos) | 0% |
| Implantes dentales | 0% |
| Protesis dental | 50-75% (con limite) |
| Limpieza dental profesional | 75% (1 al ano) |
| Blanqueamiento dental | 0% |
| Estetica dental | 0% |
La CASS establece importes maximos reembolsables para muchas prestaciones dentales. Si el coste real del tratamiento supera ese maximo, el paciente asume la diferencia integra.
Optica
| Prestacion optica | Reembolso CASS |
|---|---|
| Consulta oftalmologica | 75% |
| Gafas graduadas (montura + cristales) | 75% (con limite) |
| Lentes de contacto | 75% (con limite) |
| Cirugia refractiva (LASIK, etc.) | 0% |
La CASS reembolsa las gafas graduadas con un limite maximo que se renueva cada 2 anos para adultos y cada ano para menores de 18. El importe maximo suele cubrir una montura basica y cristales estandar; si optas por monturas de diseno o cristales especiales, el sobrecoste corre de tu cuenta.
Rehabilitacion y fisioterapia
| Prestacion | Reembolso CASS |
|---|---|
| Fisioterapia (con prescripcion medica) | 75% |
| Rehabilitacion post-quirurgica | 75-90% |
| Logopedia (con prescripcion) | 75% |
| Podologia (con prescripcion) | 75% |
| Psicologia (con prescripcion) | 75% |
| Osteopatia | 0% |
| Acupuntura | 0% |
| Quiropraxia | 0% |
Las sesiones de fisioterapia requieren prescripcion medica y la CASS suele autorizar un numero determinado de sesiones. Si se necesitan mas, hay que solicitar una nueva prescripcion y autorizacion.
Maternidad y pediatria
| Prestacion | Reembolso CASS |
|---|---|
| Seguimiento del embarazo | 100% |
| Ecografias programadas | 100% |
| Parto (hospitalizacion) | 100% |
| Cesarea | 100% |
| Consultas pediatricas | 75% |
| Vacunas del calendario oficial | 100% |
| Vacunas no incluidas en calendario | 0% |
| Preparacion al parto | 75% |
La cobertura de maternidad es una de las mas completas del sistema CASS: el embarazo, parto y posparto inmediato estan cubiertos al 100%.
Pruebas diagnosticas
| Prueba | Reembolso CASS |
|---|---|
| Analisis de sangre y orina | 75% |
| Radiografia | 75% |
| Ecografia | 75% |
| TAC / Scanner | 75% (previa autorizacion) |
| Resonancia magnetica | 75% (previa autorizacion) |
| Mamografia de cribado | 100% |
| Colonoscopia de cribado | 100% |
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Medicos convencionales vs. no convencionales
Esta distincion es crucial para entender tu cobertura real en Andorra:
Medicos convencionales
Un medico convencional (o conveniado) es aquel que ha firmado un convenio con la CASS. Esto significa que:
- Aplica las tarifas oficiales establecidas por la CASS.
- Las consultas se registran automaticamente en el sistema.
- El reembolso es del 75% sobre la tarifa oficial.
- La inmensa mayoria de profesionales sanitarios en Andorra son convencionales.
Medicos no convencionales
Un medico no convencional es aquel que no ha firmado convenio con la CASS. En este caso:
- Puede aplicar las tarifas que desee (suelen ser mas altas).
- El reembolso de la CASS es solo del 25% sobre la tarifa oficial (no sobre lo que hayas pagado).
- El paciente asume una parte mucho mayor del coste.
- Son muy pocos los profesionales no convencionales en Andorra.
Ejemplo comparativo
| Concepto | Medico convencional | Medico no convencional |
|---|---|---|
| Coste consulta | 35,00 EUR (tarifa oficial) | 70,00 EUR (tarifa libre) |
| CASS reembolsa | 26,25 EUR (75% de 35) | 8,75 EUR (25% de 35) |
| Tu pagas | 8,75 EUR | 61,25 EUR |
Como se observa, la diferencia es enorme. Siempre es recomendable verificar que tu medico es convencional antes de acudir a consulta.
Autorizacion previa
Algunas prestaciones requieren autorizacion previa de la CASS para tener derecho a reembolso:
- Pruebas diagnosticas costosas: resonancia magnetica, TAC, PET.
- Tratamientos en el extranjero: cualquier tratamiento fuera de Andorra debe ser previamente autorizado (salvo urgencias).
- Ciertos tratamientos especializados: rehabilitacion prolongada, tratamientos oncologicos especificos.
- Protesis y ortesis: protesis dentales, auditivas, ortopedicas.
- Transporte sanitario programado: ambulancias no urgentes.
Como solicitar la autorizacion
- Tu medico emite un informe medico justificando la necesidad del tratamiento.
- Presentas la solicitud en la CASS con el informe adjunto.
- La CASS evalua la solicitud a traves de su servicio medico.
- Recibes la autorizacion o denegacion en un plazo de 5 a 15 dias habiles.
- En caso de urgencia, existe un procedimiento acelerado.
Si realizas un tratamiento que requeria autorizacion previa sin haberla obtenido, la CASS puede denegar el reembolso total o parcialmente.
Cobertura en el extranjero
Dado que Andorra es un pais pequeno con recursos sanitarios limitados, es habitual que pacientes sean derivados a hospitales en Espana o Francia para tratamientos especializados:
Derivacion autorizada por la CASS
- La CASS asume el coste con el mismo porcentaje de reembolso que en Andorra (75-90%).
- Es necesaria la autorizacion previa salvo en caso de urgencia vital.
- Los hospitales de referencia son el Hospital de la Seu d'Urgell, el Hospital de Toulouse, el Hospital Vall d'Hebron (Barcelona) y el Hospital de Perpignan.
Urgencias en el extranjero
- Si sufres una urgencia medica durante un viaje, la CASS reembolsa segun las tarifas andorranas.
- Debes presentar toda la documentacion medica y facturas originales a tu regreso.
- El reembolso puede ser inferior al coste real pagado en el extranjero.
Tratamiento por iniciativa propia
- Si decides tratarte en el extranjero sin autorizacion previa y sin que sea una urgencia, la CASS puede no reembolsar nada o reembolsar un porcentaje muy reducido.
Exenciones y cobertura al 100%
Existen situaciones en las que la CASS cubre el 100% del coste, sin copago para el paciente:
- Accidentes laborales y enfermedades profesionales. Consulta los derechos laborales en Andorra.
- Maternidad: embarazo, parto y posparto.
- Enfermedades cronicas graves: determinadas patologias reconocidas por la CASS (cancer, diabetes insulinodependiente, insuficiencia renal cronica, entre otras).
- Hospitalizacion en UCI.
- Programas de cribado (screening) oficiales.
- Vacunacion oficial del calendario andorrano.
Para beneficiarse de la exencion por enfermedad cronica, el medico debe tramitar el reconocimiento ante la CASS, que emite un certificado de ALD (Affection de Longue Duree) o su equivalente andorrano.
Limites y exclusiones
La CASS no cubre los siguientes conceptos:
- Cirugia estetica y tratamientos cosmeticos.
- Medicina alternativa no reconocida (homeopatia, naturopatia, acupuntura).
- Tratamientos experimentales.
- Cirugia refractiva (LASIK).
- Ortodoncia para adultos.
- Implantes dentales.
- Fecundacion in vitro (cobertura muy limitada).
- Medicamentos no incluidos en la nomenclatura oficial.
Consejos para maximizar tu cobertura
- Elige siempre medicos convencionales para obtener el reembolso maximo.
- Solicita autorizacion previa antes de cualquier tratamiento costoso o en el extranjero.
- Conserva todas las facturas y recibos originales.
- Contrata un seguro privado complementario para cubrir el 25% restante y las exclusiones de la CASS.
- Consulta la nomenclatura de la CASS para conocer las tarifas oficiales y limites de reembolso antes de someterte a un tratamiento. Usa la calculadora CASS para estimar tus cotizaciones.
- Registra a tus familiares como beneficiarios para que tambien disfruten de la cobertura. Consulta el proceso de reagrupacion familiar.